「實支實付」的手術費用 為什麼無法全額理賠？專家：關鍵在 1 要點！

 

【我們想讓你知道】

每次講到醫療險都一定會提到「實支實付」，「實支實付」主要是保障健保不給付的自費支出項目，且實際支出多少，保險公司就會理賠多少，但也有額度的限制。而且並不是在額度內就都會理賠，有 3 項條款必須注意...

 

文 / Money 錢

 

「實支實付」在保險額度內都會理賠嗎？

出院不久的網友問：請問，投保實支實付險，只要在保險額度內都會理賠嗎？我不久前在醫院動了自費手術，花了 31,500 元，並沒有超出保額，但保險公司為何才理賠 22,000 元呢？

 

「動什麼手術」決定實支實付險理賠上限

保經大仁答：
實支實付險主要理賠健保不給付的「自費支出」，實際支出多少，保險公司實付多少。例如自費額度 10 萬元，保險公司就得理賠 10 萬元。但實際上，實支實付險的理賠不是包山包海，還得看保單條款以及花費的項目，才能判斷是否全額理賠。以本案為例，該名網友實際支出的手術費用為31,500 元，但保險公司核定金額只有 22,000 元。經查詢，這名被保險人所投保的實支實付，對於「手術費用」的額度有 55,000 元。照理來說，如果支出 31,500 元，應該是可以全額理賠。那麼問題出在哪裡呢？

原因就出在「手術費用」的條款，實支實付對於「手術費用」目前有 3 種條款：
第 1 種：依照手術項目的「百分比率」理賠
第 2 種：依照「手術限額」理賠
第 3 種：「單一項目限額」理賠

我們以第 1 種條款來說明。所謂「依照手術項目的百分比率理賠」簡單來講，就是先看「動什麼手術」，再去對照這個手術的「百分比率」，接著用「手術費額度」去乘以「百分比率」，得出最後可以理賠的上限。覺得很複雜嗎？沒關係，帶你順一遍就知道了。被保險人的實支實付手術費用限額為 55,000 元，手術為「肛門簍管切除手術」。首先，查出該手術的百分比率為 40%，然後用手術費用限額的 55,000 元乘上 40%，得出 22,000 元，這個金額就是手術費用能理賠的最高上限。假設你所動的手術費用是 15,000 元，那麼實支實付最高就是理賠 15,000 元，因為在 22,000 額度內可以理賠。但如果你的花費是 31,500 元，已經超過 22,000 元的額度，就只能夠以最高上限去做理賠。不過這只是第 1 種條款的算法，如果申請理賠的計算方式是第 2 或第 3 種條款，可能有機會理賠到全部額度，但一切都要看每張保單的條款而定。

 

實支實付理賠項目

1. 病房費用：給付範圍包括病房費、膳食費、護理費等。
2. 醫療費用：醫師指示用藥、血液或血漿、掛號費及證明文件、來往醫院之救護車費或特殊材料（例如心臟支架）等。
3. 手術費用：因生病手術時所產生的費用。

 

更多好文推薦給你：

• 一張表讓你看懂，各種「退休必備保險」優缺點！（內含 年金、長照、醫療險等比較）
• 為家人留下最好的禮物！壽險「這樣保」 每天一顆茶葉蛋的錢，就能有 500 萬元保障！
• 騎機車跟汽車對撞死亡，他保的「駕傷險」竟不賠！這 2 種駕駛人傷害險理賠差很多... 一張圖就懂！
• 買「儲蓄險」急用錢想解約，卻被扣 10 幾萬解約金... 市面上 3 種儲蓄險，根本不能和定存相比！
• 別以為「實支實付」就會付全額！1 個案例看：想全額理賠，合約有「這條款」差很多

 

本文由 Money 錢 153 期 授權轉載

 (圖：shutterstock，僅為示意  / 責任編輯：Winny；內容純屬參考，並非投資建議，投資前請謹慎為上)