拿不到醫療診斷證明書，保險公司賠不賠？申請理賠必備文件 1 篇文就搞懂！

 

【我們想讓你知道】

防疫保單之亂，到底要準備哪些資料保險公司才會理賠呢？要跟保險公司請領理賠金時，通常都會要求保戶附上許多文件，其中醫療診斷書到底該有哪些資料，是很多人在申請理賠時遇到的問題，以下，就讓專家來告訴你怎麼寫才能快速拿到理賠金！

 

文 / 好險網

 

「醫生，拜託麻煩你，上次開的診斷證明書，保險公司說不夠詳細要再補充。」醫生：「詳細？這是標準內容，很詳細啊！」你是否覺得以上這段對話好熟悉？這段對話應該是很多保戶申請理賠時會遇到的問題，但到底診斷書該怎麼寫才能快速申請到理賠呢？

 

1. 診斷書寫上意外 傷害險就賠？

有保險網站稱：「病名一定要寫清楚，最好不要寫「OO 病」或「OO 症」，保險公司會認定是疾病， 非意外而不理賠」！其實這樣就把理賠人員當作沒有價值的工作，因為理賠是高度專業的法律問題，這樣要求醫生對於理賠進度並無法得到助益。

病人主訴的內容通常記載在病歷而不是診斷證明書，因此理賠人員會再加上根據理賠調查經驗，再從診斷證明書的其他資訊判斷，決定是否給付傷害醫療保險金，以扭傷為例，其實只要在理賠申請書上寫明理由，大多數保險公司都會理賠，不一定要寫「扭挫傷」。

 

2. 診斷一定要寫「手術」兩字 才能理賠手術？

現代醫療科技日新月異，手術不一定需要動刀、縫合等過程，內視鏡或是雷射刀也是手術範圍，因此保險公司賠不賠手術保險金，仍需回歸保單條款內容以及依照「全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節」所列舉的手術，因此如果不是手術治療卻記載手術，例如只是外傷縫合，卻記載為外傷縫合「手術」，調病歷時確定是「處置」，保險公司還是不會理賠手術保險金。

 

3. 先意外還是先疾病，診斷書一定要寫清楚因果關係？

到底是意外或疾病還是回歸到醫生在病歷的診斷，理賠人員不會僅從診斷書判斷，如果真的憑診斷書就能決定是否理賠，那實務上也就不會有尋求法院判決的機會。

因為意外險顧名思義就是保障因「意外事故」而造成的傷害，根據最高法院判決指出，意外傷害之界定，在有多數原因競合造成傷殘或死亡事故之情形時，應側重於「主力近因原則」，以是否為被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內在原因以外之其他外來性、突發性 (偶然性) 、意外性 (不可預知性) 等因素作個案客觀之認定，並考量該非因被保險人本身已存在可得預料或查知之外在因素，是否為造成意外傷殘或死亡事故之主要有效而直接之原因 (即是否為其重要之最近因果關係) 而定。

 

4. 診斷書上一定要寫共住院幾日？

這樣的情形通常發生在，病患從加護病房臨時轉一般病房或是加護病房臨時轉一般病房，因為兩種病房的住院日額理賠金並不一樣，診斷證明書的住院資訊只要記載夠明確，例如○月○日～○月○日住院，○月○日～○月○日住加護病房，不需要寫共幾日，理賠人員就可以計算。舉例來說，診斷書上如果寫 1/1~1/5 住加護病房， 1/5~1/8 住一般病房，會認 1/1-1/8 住院 8 日，1/5-1/8 加護病房 4 日。

 

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